Onlineconsult

Naam

M V

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Adres

Postcode + Woonplaats

Land

Geboortedatum

*

Telefoonnummer

Emailadres

Ik wil graag het volgende bestellen:

Prijzen inclusief consult- en receptkosten.

Keuze betaling:

Ik betaal vooraf per bank. Ik ontvang de bankgegevens per email zodra mijn aanvraag is goedgekeurd.

Ik betaal per credit card.

Kaartnummer:

Naam kaarthouder:

Kaart verificatie code:

Dit zijn de laatste 3 cijfers (Amex 4 cijfers) achterop de creditcard.

Kaart type (Amex, Mastercard, Visa)

Geldig tot:

Vragenlijst:

Hoe beoordeelt u zelf uw lichamelijke conditie op dit moment?

Uitstekend Goed Matig Slecht

Heeft u recent een zware operatie ondergaan?

Ja Nee

Indien ja, waarvoor en wanneer?

Heeft u wel eens een TIA of CVA (hart- of herseninfarct) gehad?

Ja Nee

Heeft u diabetes (suikerziekte)?

Ja Nee

Heeft u epilepsie (vallende ziekte)?

Ja Nee

Heeft u verhoogde of te lage bloeddruk? (ca 80/120 is normaal)

Ja Nee

Heeft u een aandoening van de lever, nieren of galblaas?

Ja Nee

Heeft u astma, bronchitis, COPD of longemfyseem?

Ja Nee

Heeft u een maag- of darmziekte ? (b.v. Crohn of colitis ulcerosa)

Ja Nee

Heeft u een te hoog cholesterol of triglyceride gehalte in uw bloed?

Ja Nee

Heeft u een schildklierafwijking?

Ja Nee

Heeft u sucïdale neigingen?

Ja Nee

Heeft u een andere ziekte, aandoening, handicap of lichamelijke afwijking of heeft u de arts nog iets mede te delen?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren

Medicijngebruik

Heeft u het aangevraagde middel al eerder gebruikt?

Ja Nee

Of heeft u een gelijksoortig middel gebruikt?

Zo ja welk:

Gebruikt u op dit moment andere medicijnen?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren

Heeft u problemen ondervonden bij het gebruik van medicijnen, zoals een allergische reactie, ernstige bijwerkingen of afhankelijkheid?

Ja Nee

Zo ja, s.v.p. specificeren

Wanneer de arts nog vragen heeft mag hij- zij

contact met mij opnemen

Ja Nee

Ik verklaar dat de informatie en de gegevens die ik heb verstrekt volledig en zonder voorbehoud zijn en dat ik alvorens het geneesmiddel te gebruiken de bijgesloten informatie voor de patiënt zal lezen.

Ik verklaar akkoord te gaan met het betalen van € 14,85 verzendkosten (aangetekende post)

Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden 
Wij hanteren de Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zoals vastgesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), gevestigd te ’s-Gravenhage.

Deze Algemene Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zijn gedeponeerd op 5 september 2001 bij de Kamer van Koophandel Haaglanden te ’s-Gravenhage.(Hr 40 409 373)
Toepasselijkheid.
1. Deze voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten terzake van koop, koop op afstand, zoals bedoeld in artikel 7:46a BW daaronder mede begrepen, levering en bruikleen van producten door de apotheek, waarvan de betaling niet a contant is geschied.

Leveringsvoorwaarden.
2. Indien een product niet in voorraad is en op verzoek van de patiënt/cliënt is besteld, dan wel is bereid, is de patiënt/cliënt verplicht het product af te nemen, tenzij een product niet beantwoordt aan de overeenkomst.

3. Indien een product door de apotheker in bruikleen wordt verstrekt, is een waarborgsom verschuldigd gelijk aan de apotheekverkoopprijs. Deze waarborgsom wordt terugbetaald indien een product bij het einde van de bruikleenovereenkomst in goede staat aan de apotheker wordt teruggegeven.

Betalingsvoorwaarden.
4. Onverminderd het bepaalde in artikel 5 betaalt de patiënt/cliënt aan de apotheker met een in Nederland wettig betaalmiddel, zonder enige inhouding, vergelijking of korting, uiterlijk dertig dagen na de factuurdatum.

5. Voor zover de apotheker zich ter incasso van zijn vordering rechtstreeks wendt tot de zorgverzekeraar behoudt de apotheker het recht om van de patiënt/cliënt betaling te verlangen voor zover de zorgverzekeraar niet tijdig tot betaling van het geleverde overgaat. Betaling door de patiënt/cliënt dient alsdan te geschieden binnen 30 dagen nadat de apotheker een betalingsverzoek heeft gedaan.

6. Bij overschrijding van enige betalingstermijn is de apotheker zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd om de buitengerechtelijke incassokosten conform het tarief van de Nederlandse Orde van Advocaten, met een minimum van € 100,- alsmede de wettelijke rente vanaf de vervaldatum in rekening te brengen.
Een en ander onverminderd de aanspraak van de apotheker op vergoeding van alle eventueel ter incassering gemaakte gerechtelijke kosten.

7. Behoudens tegenbewijs strekken de apothekersdeclaratie en daarbij behorende administratie gegevens tot volledig bewijs op grond waarvan de betalingsplichtige gehouden is tot betaling over te gaan.

Toepasselijk recht en geschillen.
8. Alle geschillen van welke aard ook, die een aan deze voorwaarden onderworpen overeenkomst betreffen of daarmee verband houden, zullen aanhangig worden gemaakt voor de bevoegde Nederlandse rechter. Nederlands recht is van toepassing.

Aanvullend  op bovengenoemde Verkoop- en Betalingsvoorwaarden zijn volgende voorwaarden  uitdrukkelijk van toepassing:

1. Indien u  ervoor kiest de medicijnen niet zelf bij de apotheek af te halen maar het  vervoer aan derden te willen uitbesteden, dan verzoekt u middels het aanvinken op  het aanvraagformulier bij ‘Ik verklaar akkoord te gaan met het betalen van €  14,85 verzendkosten’ de verstrekkende  apotheek en/ of haar Customer Service Organisation om TNT uit uw naam opdracht  te geven de bestelling bij voornoemde apotheek op te halen en per aangetekende  post te bezorgen op het door u aangegeven adres, zulks voor uw rekening en  risico. In dit geval benoemt u TNT als de partij welke de bestelling uit uw naam  en op uw risico afhaalt. De kosten voor het verzenden en het regelen van deze  verzending bedragen Euro 14,85 en zullen door de apotheek c.q. de Customer  Service Organisation worden voorgeschoten en door u worden terugbetaald middels  een verhoging van het totaalbedrag van de bestelling met voornoemd bedrag.

2.  Prijsopbouw.
  U verklaart  voorts ermee bekend te zijn dat de totaalprijzen zoals vermeld op deze website  zijn opgebouwd uit:
  a.  de prijs  van het medicijn volgens de Regeling maximumprijzen geneesmiddelen Besluit van  de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2 mei 1996, GMV 962133.
  b.  kosten  voor het online arts - consult
  c.  apothekerskosten 
  d.  BTW, indien van toepassing.
  e.  eventuele creditcard en/of bankkosten
  f.  eventuele rembourskosten.
  g.  bemiddelingskosten. *

* NetPharm  levert geen produkten uit maar is slechts intermediair bij het tot stand  brengen van het patiënt/arts/apotheker contact. Middels het plaatsen van een  bestelling verzoekt u aan NetPharm om dit contact tot stand te brengen en gaat u  akkoord met het betalen van bemiddelingskosten ten bedrage van het totaalbedrag  van de bestelling minus de hierboven onder a t/m f genoemde kosten. De  bemiddelingskosten zijn aldus reeds in het totaalbedrag zoals vermeld op de  website inbegrepen.

3. De  verstrekkende apotheek, dan wel een door haar gemachtigde partij, is ten alle  tijde verantwoordelijk voor het factureren van bestellingen en het afhandelen  van betalingen alsmede het volgens de van toepassing zijnde reglementen  afleveren van medicijnen.

4. De  inhoud van deze website is bedoeld als bron van algemene informatie en is  geenszins bedoeld als medisch advies of anderszins een vervanging van een  medisch consult. Met het gebruik van deze website verklaart u dat dit voor  eigen risico geschiedt en alle verantwoordelijkheid verband houdende met het  gebruik van deze website bij de gebruiker ligt.
5. Om schade aan uw gezondheid te voorkomen is  het van groot belang om uw huisarts in te lichten over medicijnen welke u via  deze website aanvraagt en via de apotheek geleverd krijgt. Het is uitdrukkelijk  uw verantwoording het medisch consult naar waarheid in te vullen. In het geval  u twijfelt over het antwoord op een of meerdere vragen, adviseren wij u om  eerst uw huisarts of specialist te raadplegen alvorens u de aanvraag indient.
6. NetPharm  is niet verantwoordelijk voor het gebruik, levering en facturering van de  aangevraagde medicijnen. Elke aankoopovereenkomst welke ontstaat door  tussenkomst van deze website is een overeenkomst tussen u, de apotheker, de arts en eventueel de vervoerder. 
7. Door het  aanvragen van uw consult c.q. plaatsen van uw bestelling verklaart u deze  voorwaarden te hebben gelezen en te hebben begrepen en hiermee volledig en  zonder voorbehoud akkoord te gaan.
8. In het geval de arts, bijvoorbeeld om  medische redenen, besluit geen recept uit te schrijven bent u niets  verschuldigd en zullen eventueel reeds in rekening gebrachte kosten direct  (binnen 7 dagen) aan u worden terug betaald.
9. Een sluitend medicatiedossier is In Nederland nog niet beschikbaar. U dient zelf uw huisarts op de hoogte te stellen van via deze website verkregen medicijnen.
10. Alle  geschillen van welke aard ook, die een aan deze voorwaarden onderworpen  overeenkomst betreffen of daarmee verband houden, zullen aanhangig worden  gemaakt voor de bevoegde Nederlandse rechter. Nederlands recht is van  toepassing.

Ik verklaar akkoord te gaan met bovenstaande algemene voorwaarden.

Eventuele vragen of opmerkingen?

Hoe heeft u over ons gehoord?

Heeft u het hele formulier volledig en correct ingevuld?